Consilierea si terapia suportiva in cazul colitei ulceroase

Colita ulceroasa este o afectiune psihosomatica caracterizata printr-o inflamatie, ulceratie la nivelul sigmoidului cu extinderi distale şi proximale. Principala manifestare este diareea muco-sanguinolenta. Poate fi insotita de durere, febra, deshidratare, artralgii. Este cronica cu evolutie progresiva pana la invalidare sau episodica, intre pusee existand perioade de remisiune.

Afectiunea este cel putin sacaitoare ca urmare a regimului alimentar şi al tratamentului medicamentos continuu. Boala este invalidanta ca urmare a faptului ca scaunele sunt multe (in pusee ajung la peste 10) şi iminente. Bolnavul nu mai iese din casa, decat pentru strictul necesar, şi atunci cu mare teama ca nu are o toaleta pentru a o folosi imediat deoarece amanarea defecatiei este aproape imposibila. Etiologia este plurifactoriala: infectioasa, genetica, psihosomatica, autoimuna. Tratamentul cu mesalazina, cortizon şi cu imunosupresoare mai ales in fazele acute dau rezultate bune. Dar se ştie ca mecanismele imunitare scad la situatii psihostresante, frustrari, dezamagiri, pierderi, doliu.

Trasaturile de personalitate sunt implicate in etiopatogenia bolii. Spre deosebire de alte boli psihosomatice la care nu se ştie daca acestea sunt cauza sau efectul bolii, in cazul colitei ulceroase structura personalitatii precede boala iar trasaturile sunt exacerbate in prezenta simptomelor.

Trasaturile compulsive şi vulnerabilitatea narcisica subiacenta sunt elementele esentiale ale structurii de personalitate ale pacientului colitic. Comportamental acesta are ordonat, punctual, conştiincios, curat, indecis, inverşunat, şi conformist.

In mod frecvent se mai constata:

- meticulozitate, scrupulozitate in comunicarea verbala

- atitudini rigide fata de moralitate

- standarde de comportament elevate

- griji, obsesii, timiditate

- atitudine intelectuala şi lipsa de umor

- predispozitie de a cauta performante in domeniul intelectual

- control sever al manifestarilor afective

- susceptibilitate la perceperea atitudinilor de respingere sau de ostilitate la care raspund prin: pierderea autostimei, retragere, evitare rece orgolioasa, - sociofobie, mandrie, ambitie, energie de fatada, care ascund sentimente de inferioritate, incertitudine şi insecuritate.

Trasaturile de personalitate se exacerbeaza inaintea de aparitia bolii şi de puseele de colita.

Pacientul colitic are un pattern familial şi relational specific mai ales cu mama. Mama este descrisa ca: rece, rigida, moralizatoare, intoleranta, punitiva, fara tandrete sau disponibilitati afective. Mama conditioneaza dragostea de satisfacerea solicitarilor. Tatal este descris in opozitie cu mama  dispus  sa satisfaca nevoile afective ale copilului dar si incapabil de a controla spiritul agresiv şi dominator al mamei.

Familia de origine are un registru limitat de interactiuni şi este circumspecta in relatiile cu ceilalti.

Teoria psihodinamica apreciaza ca traumele infantile precoce sunt asociate cu reactii somatice intestinale. Intestinul este folosit ca mecanism de ejectie agresiva, o expulzie simbolica sau o reactie de eliberare a unui ,,obiect” incorporat. Istoria condensata a relatiilor pacientului cu mama sau cu persoanele cheie semnificative din copilarie este exprimata in mod simbolic prin intestin. O alta varianta a teoriei psihodinamice este aceea ca pacientul are pulsiunea de a avea o performanta (de a da şi de a face restituiri) precipitata de incapacitatea (sau refuzul) de a indeplini o obligatie care deriva dintr-o relatie de dependenta a pacientului cu o persoana semnificativa.

Aceste eforturi epuizeaza şi conduc la pierderea sperantei de succes şi determina suprastimularea parasimpatica a intestinului cu aparitia colitei ulceroase. Deşi supraliciteaza diareea şi nu ia in considerare sangerarea, totuşi trebuie luata in calcul ,deoarece multi psihologi de orientare psihanalitica au raportat ameliorari cu aceşti pacienti.

Pe langa fondul de vulnerabilitate reprezentat de factorii infectioşi, genetici, deficiente imunitare mai sunt şi factori favorizanti ai declanşarii colitei ulceroase: evenimentele psihostresante şi frustrante.

Timpul intre evenimentul psihostresant şi primele semne de boala este de cateva ore sau zile.

In aria evenimentelor psihostresante care duc la colita ulceroasa fac parte cele legate de pierdere şi de trauma narcisica cum sunt:

- desprobarea şi amenintarea din partea figurii parentale

- teama intreruperii, intreruperea reala sau imaginara a relatiei cu o persoana cheie

- situatiile care impun performanta pentru care se simte incapabil; acesta işi reprima ostilitatea, furia apoi trece la starea de neajutorare-disperare.

Psihoterapia pacientilor cu colita ulceroasa este oportuna, observandu-se o relatie intre suportul psihologic şi remisiunea bolii.

In timpul terapiei se reactualizeaza simbioza din copilarie a copilului cu mama sau cu o figura cheie, pacientul realizand cu terapeutul o relatie durabila şi dependenta.

Pacientul investeşte terapeutul, medicul cu calitati supradimensionate, aşteptand de la acesta mai mult decat poate oferi.

Mai mult decat in alte afectiuni, terapeutul in cazul colitei ulceroase va trebui sa realizeze o relatie empatica şi disponibilitati de ascultare, oferind permisiunea pacientului de a-l cauta ori de cante ori se afla in impas.

Medicul curant va incuraja pacientul sa apeleze şi la terapie, ştiut fiind ca majoritatea considera colita ulceroasa o afectiune psihosomatica.

Fazele procesului terapeutic

1. faza investigativa: empatie, atentie, ascultare, cunoaşterea trebuintelor, a modului de relationare şi a trasaturilor de personalitate

2. faza suportiva singura terapie posibila in faza acuta. Se vor identifica evenimentele psihotraumatizante şi frustrante

3. faza aprofundarii, cunoaşterii are loc in perioadele de remisiune; se abordeaza interpretarile, se amelioreaza disponibilitatile de relationare şi se modifica stilul de viata al pacientului.

Psihoterapia suportiva, se aplica in fazele acute ale bolii. Terapeutul tolereaza nevoia de dependenta infantila a pacientului, este rabdator, nu este rejectiv, nu este corectiv arbitrar. Se vor oferi explicatii pacientului cu scopul de a reduce anxietatea. Membrii familiei, medicii impreuna cu terapeutul vor manifesta un interes crescut, atitudine empatica.

In cazul in care se opteaza pentru colectomie sau ileostomie,deasupra zonei active de boala pentru a pune intestinul in ,,repaus”,de asemenea se recomanda terapie suportiva. Se considera ca 50%  din pacientii cu colita ulceroasa de peste 30 de ani, dezvolta carcinom de colon. incontinenta rectala, fistulele, abcesele recurente. Diareea netratabila şi hemoragia recomanda aceste interventii chirurgicale şi terapie de suport pre şi postoperator. Interventia are efecte pozitive din punct de vedre clinic şi terapeutic şi nu are caracter mutilant.

Psihoterapia expresiva-psihoterapia psihanalitica se aplica in fazele de remisiune facandu-se cu prudenta dezvaluirea şi interpretarea conflictelor. Dezvaluirile active agresive pot exacerba boala aşa incat terapeutul va trebui sa inteleaga ca la colita ulceroasa numai neutralitatea, nu este suficienta. Permanent terapeutul va tine cont de nevoia unui suport adecvat, stimei de sine şi de problemele  legate de separare, pierdere şi rejectie.

Tratamentul combinat-terapia bifocala are rezultatele cele mai bune, psihoterapia fiind o completare  a tratamentului farmacologic. Tranchilzantele, antidepresivele au afecte favorabile. Un studiu eşalonat pe o perioada de 30 de ani, facut de gastroenterologi, a aratat ca grupul care a primit tratament complex, medical, chirurgical şi psihologic a prezentat rezultate mai bune şi mai de durata fata de grupul care nu a beneficiat de psihoterapie (Ionescu G., Tratat de psihologie medicala şi psihoterapie, Bucureşti, Editura Asklepios, Bucureşti, 1995, p.404-408)

Tinta psihoterapiei in cazul colitei ulceroase este:

- Imbunatatierea capacitatii de face fata evenimentelor vitale şi situatiilor conflictuale

- Creşterea capacitatii de a stabili relatii satisfacatoare şi durabile cu altii

- Modificarea structurii pshice de baza pentru a scadea vulnerabilitatea la situatii conflictuale in care boala devine manifesta.

Recidivele sunt posibile şi in cursul psihoterapiei caz in care cresc eforturile suportive.